الوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في مستشفيات البالغين: توليف سردي نقدي مركّز

مقدمة

تُعد عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) من أكثر أنواع العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية إبلاغًا في المستشفيات التي تقدم الرعاية الحادة للبالغين [1,2]. تصف المراجعات القديمة ارتفاع معدلات الإصابة بعدوى المسالك البولية، ولكن الاختلافات في سنة المسح، وتنوع الحالات، وتعريف الحدث تمنع استخدام هذه البيانات كأساس لترتيب معاصر وعام لـ CAUTI [3,4]. يُعد المسح متعدد الولايات الذي أُجري في الولايات المتحدة 2014 والذي شمل 183 مستشفى، والذي يقيس معدل الانتشار في وقت معين، أقوى مرجع لتقدير عبء الأجهزة: حيث مثلت العدوى المرتبطة بالأجهزة - بما في ذلك عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية، و CAUTI، والالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي - ما مجموعه 25.6% من إجمالي العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية في هذا المسح [5]. يصف هذا النسبة الفئة المجمعة للعدوى المرتبطة بالأجهزة في مسح تاريخي أُجري في الولايات المتحدة، وليس CAUTI وحدها أو المستشفيات السعودية في الوقت الحاضر.

تخترق القساطر البولية الساكنة آليات الدفاع الطبيعية للمسالك البولية، ويُعد تشكل الأغشية الحيوية على أسطح القسطرة سمة مستمرة للقسطرة المطولة [3]. ويذكر تحديث SHEA الذي فُحص خطرًا يوميًا للبيلة الجرثومية يتراوح تقريبًا بين 3% و7% ما دامت القسطرة الإحليلية الساكنة في مكانها [1]. وتختلف البيلة الجرثومية عن العدوى المصحوبة بأعراض، ولذلك يجب ألا يُعرض خطر الاستعمار التراكمي بوصفه معدلًا سريريًا مكافئًا لعدوى CAUTI. وقدّر تحليل تلوي لتدخلات مكافحة العدوى متعددة المكونات نسبة قابلة للوقاية تتراوح بين 35% و55% عبر فئات العدوى في دراسات التدخل، مع الإبلاغ عن انخفاضات في سياقات مختلفة لدخل البلدان، رغم تقييم 143 من أصل 144 دراسة مشمولة بأنها عالية خطر التحيز [6].

لقد تعقّدت الأهمية السريرية لالتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) بسبب جدلين متوازيين. أولاً، يمكن أن تؤدي تعريفات المراقبة - وعلى الأخص تعريف شبكة السلامة الصحية الوطنية (NHSN) لالتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، والذي تم تحديثه في 2015 باستبعاد الخمائر وزيادة الحد الأدنى لعدد البكتيريا في مزرعة البول إلى ما لا يقل عن 10⁵ وحدة لتكوين المستعمرات لكل ملليلتر (CFU/mL) - إلى تغيير الأحداث التي يتم تسجيلها بواسطة برنامج المراقبة دون أي تغيير في المرض السريري [1]. ثانياً، لا تعتبر البيلة الجرثومية غير المصحوبة بأعراض في معظم المرضى الذين لديهم قسطرة دافعًا للعلاج بمضادات الميكروبات؛ تتطلب الفئات الاستثنائية، بما في ذلك الحمل وبعض الإجراءات التنظيرية البولية المحددة التي تسبب صدمة في الغشاء المخاطي، دراسة منفصلة بناءً على الإرشادات، ويمكن أن يؤدي طلب مزرعة البول تلقائيًا دون تمحيص إلى تغيير رصد الأحداث (البسط) بشكل مستقل عن استخدام القسطرة (المقام) [1,3]. يصف التحديث الذي فحصته جمعية الرعاية الصحية والعدوى (SHEA) تعريف المراقبة المثالي بأنه يلتقط العدوى المصحوبة بأعراض والتي تستفيد من العلاج، مع الاعتراف بالقيود الكبيرة في التعريفات المتاحة [1]. لذلك، تظل تصنيفات المراقبة والتشخيص السريري في مكان الرعاية مهام ذات صلة ولكنها مختلفة. تشير ورقة الموقف الصادرة عن الجمعية الدولية للأمراض المعدية (ISID) 2024 إلى وجود اختلافات في معدلات التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، والتكاليف، ومدة الإقامة، ومعدل الوفيات بين البلدان ذات الدخل المرتفع والبلدان ذات الدخل المنخفض/المتوسط، وتدعم أهمية استراتيجيات الوقاية الخاصة بالسياق [7].

هذا الاستعراض هو تجميع سردي نقدي مُركّز للأدلة المتعلقة بالوقاية من التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في المستشفيات التي تقدم الرعاية الحادة للبالغين. وهو لا يهدف بشكل متعمد إلى تغطية شاملة للأدبيات الموازية المتعلقة بالإشراف على زراعة البول والإفراط في تشخيص البيلة الجرثومية غير المصحوبة بأعراض، على الرغم من الاعتراف بأن الإشراف يمثل سياقًا داعمًا. الهدف هو توفير منصة مفيدة سريريًا وتحليليًا لبرنامج بحث وتقييم سعودي، مع الاعتراف بأن التنوع المحلي في الحالات، وممارسات استخدام الأجهزة، وقياس النتائج تتطلب تقييمًا قبل استخلاص أي استنتاجات حول إمكانية تطبيق النتائج في سياقات أخرى.

منهجية المراجعة

جمع بحث مركّز في PubMed بتاريخ 6 أكتوبر 2026 بين مصطلحات عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة أو CAUTI، والوقاية أو الإزالة، والمستشفى أو الرعاية الحادة في العناوين والملخصات. وكان الحد الأعلى لتاريخ النشر 6 أكتوبر 2026؛ واستُبعدت السجلات التي اقتصرت على الحيوانات. واختيرت السجلات المتعلقة بالوقاية في مستشفيات البالغين وبدائل الأجهزة وسلامة الإزالة والأضرار وقياس النتائج، مع فحص مراجع الإرشادات ذات الصلة. وفُحص تحديث SHEA/IDSA/APIC/AHA/The Joint Commission كنص كامل بصيغة XML [1]؛ وتُحقق من المصادر المختارة الأخرى من خلال بيانات PubMed الوصفية وملخصاته. ويذكر المؤلفون أنهم يحتفظون بسجلات الاسترجاع والوصول إلى المصادر الدقيقة؛ ولم تُقدَّم هذه السجلات للتحقق.

هذا تجميع سردي مُركَّز. لم يتم إجراء أي بروتوكول مُسجَّل، أو فحص شامل، أو استخلاص مزدوج بشري، أو تجميع إحصائي أصلي، أو تقييم رسمي لخطر التحيز، أو تقييم GRADE. تحتفظ تقديرات التأثير المُبلَّغ عنها بمستوى اليقين والمؤهلات التصميمية الخاصة بمؤلفيها الأصليين. تُقدِّم الجداول ملخصًا للأدلة المنشورة والحدود التفسيرية.

العبء وتوترات التعريفات ومعنى «الوقاية»

لا يمكن تفسير الوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) دون الاهتمام بتعريف المراقبة المستخدم لتحديد الحالات. يوضح التحديث الأخير لإرشادات الخبراء الصادرة عن (2022 SHEA) أن التشخيص السريري لعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة غالبًا ما يكون تشخيصًا بالاستبعاد، مما يجعل التوحيد القياسي أمرًا صعبًا، وأن تعريف (NHSN) لعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، على الرغم من اعتماده على نطاق واسع، قد تم تنقيحه في (2015) عن طريق استبعاد الخميرة ورفع الحد الأدنى لعدد البكتيريا في مزرعة البول إلى ما لا يقل عن 10⁵ وحدة تشكل مستعمرة/مل لتحقيق توافق أفضل مع تعريف سريري لعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة المصحوبة بأعراض ([1]). تشير ورقة الموقف الصادرة عن (2024 ISID) إلى أن تطبيق استراتيجيات وقائية قائمة على الأدلة يمكن أن يقلل من معدلات عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، ويقلل من التكاليف المرتبطة بها، ويعزز نتائج المرضى في البلدان ذات الدخل المرتفع والمنخفض/المتوسط ([7]). أفاد التحليل المنهجي (2025) للتدخلات الوقائية لعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة أن بعض التدخلات المشمولة حققت انخفاضًا في معدلات العدوى يصل إلى 94% ([8]). لا تسمح مجموعة غير متجانسة من التدخلات المجمعة والخاصة بالسياق بتحديد أي من المكونات هو المسؤول عن أكبر الانخفاضات المبلغ عنها. التغييرات المتزامنة في استخدام القسطرة، وتعريفات المراقبة، وممارسات طلب زراعة البول هي تفسيرات بديلة محتملة يجب الاعتراف بها بدلاً من تجاهلها.

تكتسب هذه المسألة أهمية لأن معدلات CAUTI ليست مقياسًا خالصًا لضرر المرضى. وجد التحليل التلوي الذي أجراه Schreiber وزملاؤه لـ144 دراسة نسبة معدلات حدوث مجمّعة قدرها 0.543 (فاصل الثقة 95%: من 0.445 إلى 0.662) لتدخلات متعددة المكونات لخفض CAUTI، مع انخفاض معدلات العدوى بغض النظر عن الوضع الاقتصادي لبلد الدراسة؛ غير أن خطر التحيز كان مرتفعًا في 143 من أصل 144 دراسة (99.3%) [6]. وفي مسح أسترالي للانتشار النقطي شمل ستة مستشفيات، بلغ انتشار عدوى المسالك البولية المرتبطة بالرعاية الصحية إجمالًا وCAUTI نسبة 1.4% و0.9% على التوالي، وكان لدى ربع المرضى قسطرة بولية ولدى أقل من نصفهم توثيق مناسب، مما يوضح أثر حساسية الترصد وجودة التوثيق في الانتشار المبلّغ عنه [9]. وفي دراسة حالة وشاهد صينية شملت 7,295 مريضًا مسنًا منوّمًا بقسطرة، حدثت CAUTI لدى 182 مريضًا (3.4 لكل 1,000 يوم قسطرة)؛ وبعد حدوثها، أُبلغ عن زيادة الإقامة في المستشفى 18 يومًا، والتكلفة الإجمالية ¥18,000، والوفيات بجميع أسبابها عند الخروج بمقدار 2.314 ضعف [10]. وتمثل هذه الأرقام ارتباطات مبلّغًا عنها في مجموعة مسنين بمركز واحد، قابلة للتأثر بالإرباك بسبب دواعي الاستخدام والشدة؛ ويجب قراءتها كارتباطات لا كتقديرات ضرر منسوب للعدوى.

التفسير العملي هو أن برامج الوقاية من التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) يجب أن تبلغ عن استخدام القسطرة، ومعدلات CAUTI، ونسبة العدوى الموحدة (SIR)، ونسبة الاستخدام الموحدة (SUR)، ومن الأفضل الإبلاغ عن ممارسات طلب زراعة البول أيضًا، وكل ذلك في وقت واحد؛ وإلا، فقد تعكس الانخفاضات الظاهرة في معدلات العدوى جزئيًا تغييرات في المقام أو تغييرات في ممارسات التشخيص بدلًا من مجرد الوقاية [1,3]. نسبة العدوى الموحدة (SIR) هي نسبة الأحداث المراقبة إلى الأحداث المتوقعة، ونسبة الاستخدام الموحدة (SUR) هي نسبة أيام استخدام القسطرة المراقبة إلى أيام استخدام القسطرة المتوقعة؛ وكلاهما من مقاييس المراقبة ولا ينبغي الخلط بينهما وبين المخاطر على مستوى المريض.

ملاءمة استخدام الجهاز — التدخل الأكثر جدوى

تُعد مدة القسطرة أكبر عامل خطر قابل للتعديل للإصابة بـ CAUTI، بما في ذلك وضع القسطرة الساكنة ابتداءً عندما قد لا تكون ضرورية [2]. وتفيد مراجعة كوكران لعام 2021 لاستراتيجيات إزالة القسطرة قصيرة الأجل بأن ما يتراوح تقريبًا بين 15% و25% من جميع حالات دخول المستشفى تتضمن قسطرة ساكنة قصيرة الأجل في مرحلة ما من الرعاية، وأن المدد الأقصر ربما تخفض خطر CAUTI المصحوبة بأعراض (RR 0.52، فاصل الثقة 95%: من 0.45 إلى 0.61؛ 41 تجربة عشوائية مضبوطة، 5,759 مشاركًا؛ أدلة متوسطة اليقين)، رغم أن قصر المدة قد يزيد إعادة القسطرة (RR 1.81، فاصل الثقة 95%: من 1.35 إلى 2.41؛ أدلة منخفضة اليقين) [11]. وأفادت دراسة شبه تجريبية لحزمة تقودها الممرضات على مدى أربع سنوات بانخفاض SIR وSUR مع عدد أقل من مرات إعادة الإدخال؛ ويحتفظ الجدول 3 بتقديراتها [12]. ووجدت المراجعة المنهجية لعام 2017 للبروتوكولات التي تقودها الممرضات (NDPs) 29 دراسة مشمولة، وصفها مؤلفو المراجعة جميعًا بأنها مقاربات حالات وشواهد قبل/بعد، وأفادت جميعها بانخفاض مؤشرات CAUTI السريرية، ولا سيما استخدام القسطرة، رغم عدم تغير أعداد CAUTI في إحدى الدراسات؛ ولم تستوف الجودة المنهجية في المتوسط سوى 4.9 من أصل 11 مؤشر جودة [13].

يُصنف تحديث 2022 الخاص بـ SHEA ما يلي على أنه ممارسات أساسية: تحديد الاستخدامات المناسبة للقسطرة، وإجراء الإدخال بطريقة معقمة، والحفاظ على نظام تصريف مغلق مع وضع كيس التجميع أسفل المثانة، والتقييم اليومي لضرورة استخدام القسطرة، والإزالة الفورية عند عدم الحاجة إليها بعد الآن [1]. يصف تقرير تحسين الجودة 2024 من Cureus، الصادر عن مدينة سلطان بن عبد العزيز الإنسانية، وهي منشأة إعادة تأهيل تضم 511 سريراً في المملكة العربية السعودية، مشروعاً شاملاً متعدد التخصصات أدى إلى خفض معدل عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة من 1.28 إلى 0.42 لكل 1,000 يوم قسطرة؛ ويؤكد التقرير على مشاركة المرضى وأسرهم في رعاية القسطرة [14]. هذا تقرير صادر عن منشأة إعادة تأهيل واحدة، وهو مدرج هنا فقط لتوضيح أنواع البيانات المحلية الموجودة - وليس كونه نتيجة عامة لرعاية حادة في المملكة العربية السعودية. تتضمن دراسة إدارة دقيقة صينية 2023 أكثر من 36,000 مريضاً داخلياً يستخدمون القسطرة في مختلف أقسام المستشفى، حيث تمت مقارنة خطة إدارة دقيقة قائمة على الأدلة مع الرعاية القياسية؛ أظهرت المجموعة التي تلقت التدخل انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في معدل حدوث عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (0.48‰ مقابل 1.12‰؛ χ² = 20.814، p < 0.001)، وانخفاض في نسبة العدوى المعيارية (SIR) (0.55 مقابل 1.37)، وتقصير متوسط مدة القسطرة، وتحسين الامتثال لممارسات نظافة اليدين [15].

يوضح مبادرة حزمة العناية المركزة (ICU) التي استمرت لمدة 5 سنوات في مركز بوسطن الطبي كيف يمكن دمج المكونات المتعددة. تم تطبيق خمس حزم: (1) إدخال وصيانة قسطرة فولي؛ (2) المؤشرات المناسبة؛ (3) الاختبارات المناسبة لالتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI)؛ (4) بدائل للأجهزة الساكنة؛ و (5) تقنيات التعقيم. انخفضت حالات CAUTI من 53 في 2013 إلى 9 في 2017 (انخفاض بنسبة 83%)، مع انخفاض بنسبة 33.8% في استخدام قسطرة فولي بين الربعين الرابع من 2015 و 2017 [16]. لاحظ الباحثون أن إدخال أجهزة سلس البول الخارجية للإناث، جنبًا إلى جنب مع بروتوكولات الإدخال/الإزالة والتعليم حول الوعي بـ CAUTI، تزامن مع انخفاض معدلات CAUTI، على الرغم من أن التغييرات المتزامنة ومراجعة تعريف المراقبة 2015 تمنع تحديد المساهمة النسبية لكل مكون [16]. وهذا يتفق مع مراجعة 2024 التي أجراها سكروغز-وودكوفسكي وزملاؤه، والتي تؤكد أنه يجب النظر في بدائل للقسطرة البولية المزروعة، بما في ذلك القسطرة المتقطعة المستقيمة والقسطرة الخارجية، في المرضى المناسبين [2].

يصف دليل جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) تشخيص والوقاية من وإدارة العدوى المرتبطة بالقسطرة، سواء كانت مصحوبة بأعراض أم لا؛ ويقدم سياقًا تاريخيًا، ولكن ملخصه لا يمكنه التحقق بشكل مستقل من كل توصية وقائية مفصلة [17]. توصي النسخة المحدثة من جمعية مكافحة العدوى في المستشفيات (SHEA) بعدم استخدام الوقاية بمضادات الميكروبات الجهازية الروتينية، أو القسطرات المشبعة بمضادات الميكروبات أو المطهرات، أو ري المثانة بمضادات الميكروبات للوقاية من العدوى، أو تغيير القسطرة بشكل روتيني للوقاية من العدوى [1]. هذه توصيات ضد الاستخدام الوقائي الروتيني، وليست مجرد إغفالات من قائمة الممارسات الأساسية.

إجراءات الإدخال المعقم، والتصريف المغلق، وممارسات الصيانة.

يُعد الإدخال المعقم والحفاظ على نظام تصريف مغلق من الأسس الهامة، على الرغم من أن الأدلة التي تدعم العديد من مكونات الصيانة الفردية محدودة. يحدد تحديث SHEA (2022) الممارسات الأساسية باعتبارها أساسًا لجميع برامج مكافحة العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية، ويشمل ذلك: المؤشرات المناسبة لإدخال القسطرة البولية، وتقنية الإدخال المعقم، والحفاظ على نظام تصريف مغلق مع وضع كيس التجميع أسفل مستوى المثانة، والمراقبة الروتينية للكشف عن عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) ([1]). في مراجعة بحثية (F1000)، يذكر سيبتيموس ومودي العناصر الأساسية لحزمة الوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، وهي: النظافة الجيدة لليدين أثناء الإدخال والتلاعب بالقسطرة أو الكيس، والإدخال فقط في الحالات التي تتطلب ذلك، وتقنية الإدخال المعقم، وإزالة القسطرة عند عدم الحاجة إليها، والحفاظ على نظام مغلق مع وضع الكيس والأنابيب أسفل المثانة ([18]).

يُلخّص استعراض "2024" الذي أجراه "سكرجز-وودكوفسكي" الوضع بالقول إنه إذا كان هناك حاجة إلى قسطرة بولية داخلية، فيجب إجراء تقنية إدخال وصيانة معقمة، وأن من خلال الجهود التعاونية متعددة التخصصات، يمكن تقليل معدلات التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة بنجاح "[2]". في دراسة رصدية قبل وبعد "2025" في مستشفى تابع لشؤون المحاربين القدامى الذي يضم "160" سريراً، أدى تطبيق بروتوكول بقيادة الممرضات إلى تقليل معدل التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة من "0.99" إلى "0.27" لكل "1,000" يوم قسطرة، ونسبة استخدام الجهاز من "14%" إلى "12%" "[19]". تصميم الدراسة قبل وبعد وغياب التعديل للتغيرات في تعريف المراقبة يحد من الاستنتاج السببي؛ إن اتساق الاتجاه عبر الدراسات أمر مطمئن ولكنه لا يثبت بمفرده تقديرًا سببيًا.

يجب عدم الخلط بين الارتباطات على مستوى حزمة التدخلات وتأثيرات تقنيات الصيانة الفردية (مثل تنظيف صماخ الإحليل باستخدام الكلورهيكسيدين، وأجهزة تثبيت القسطرة)، والتي كانت موضوعًا لنتائج تجارب غير متسقة أو لم تُظهر أثرًا، والتي لا تروج لها تحديثات 2022 SHEA باعتبارها ممارسات أساسية [1,17].

يُلَخِّص الجدول 1 القرارات الوقائية ويميز بين فئات الإرشادات وأمثلة التطبيق.

جدول 1. القرارات الوقائية وأمثلة على التطبيق في المستشفيات التي تقدم الرعاية الحادة للبالغين.

المصدر / ملاحظة تفسيرية للجدول 1. يميّز العمود الأول الممارسات الأساسية، وطرق تقديم البرنامج الشامل لإزالة القسطرة على مستوى المؤسسة، وأدوات التنفيذ المحددة محليًا، والتوصيات ضد الاستخدام الروتيني الوقائي. تندرج إزالة القسطرة التي يقودها الممرضون، والتذكيرات، وأوامر الإيقاف ضمن مناقشة البرنامج الأساسي لإزالة القسطرة في إرشادات SHEA التي تم فحصها [1]. لا يخصص الجدول درجات أدلة رسمية لنتائجه. يتم إعادة إنتاج إدخالات اتجاه الأدلة من الملخصات / البيانات الوصفية المذكورة ومن الفحص الكامل للنص في PMC11287483 [1]؛ ويتم الإبلاغ عن تقديرات التأثير مع المحددات الأصلية الخاصة بها. يعكس عمود "قابلية التطبيق في الرعاية الحادة" الملاءمة المفاهيمية لكل تدخل مع سير العمل في المستشفيات التي تقدم رعاية حادة للبالغين، وليس ادعاءً بالتطبيق المحلي أو التأثير.

الإزالة في الوقت المناسب مع تدابير الوقاية من احتباس البول — الخيار المحوري في التصميم

يُركّز التحديث الخاص بـ 2022 SHEA على أهمية التقييم اليومي لضرورة استخدام القسطرة كإجراء أساسي [1]. ويُبرز مراجعة 2024 التي أجراها سكروغز-وودكوفسكي وزملاؤه أن أكبر عامل خطر قابل للتعديل لتطور عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة هو مدة استخدام القسطرة، بما في ذلك وضع القسطرة الأولية عندما قد لا يكون ذلك ضروريًا، وأنه يجب النظر في بدائل للقسطرة البولية الدائمة، بما في ذلك القسطرة المتقطعة المستقيمة واستخدام القسطرة الخارجية، في المرضى المناسبين [2]. حددت دراسة الحالات والشواهد 2023 المنشورة في مجلة BMC Infectious Diseases والتي أجريت على المرضى المسنين الذين يستخدمون القسطرة، أن استخدام القسطرة لمدة لا تقل عن 10 يومًا هو عامل خطر مستقل للإصابة بعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، بالإضافة إلى الإقامة في المستشفى لمدة لا تقل عن 14 يومًا، والعمر لا يقل عن 74 عامًا، والنوع الذكري، والسكري، وسوء التغذية، والاعتماد المعتدل إلى الشديد في الرعاية الذاتية [10].

تقدم مراجعة كوكران لعام 2021 (99 تجربة، 12,241 مشاركًا) أكثر قواعد الأدلة صرامة لاستراتيجيات إزالة القسطرة قصيرة الأجل. وربما تقلل مدد القسطرة الأقصر عدوى CAUTI المصحوبة بأعراض (RR 0.52، فاصل الثقة 95%: من 0.45 إلى 0.61؛ أدلة متوسطة اليقين)، لكنها قد تزيد إعادة القسطرة (RR 1.81، فاصل الثقة 95%: من 1.35 إلى 2.41؛ أدلة منخفضة اليقين) [11]. وقد تخفض الإزالة في وقت متأخر من الليل (من العاشرة مساءً حتى منتصف الليل) مقارنة بالإزالة في الصباح الباكر (من السادسة إلى السابعة صباحًا) خطر الحاجة لإعادة القسطرة انخفاضًا طفيفًا (أدلة منخفضة اليقين)، مع أدلة منخفضة اليقين جدًا بشأن CAUTI المصحوبة بأعراض لا تثبت وجود فرق من عدمه [11]. وكانت آثار حاصرات ألفا الوقائية قبل الإزالة شديدة عدم اليقين لكل من إعادة القسطرة وCAUTI [11].

تبلغ مراجعة المصدر عن تقديرات مختلفة لمقارنة التوقيت وأعداد مشاركين تبدو غير متسقة. ونتائج مقارنة المدة الأقصر بالمدة الأطول نتائج منفصلة.

إن مبدأ "تدابير الحماية من احتباس البول" يستحق صياغة واضحة. إن إزالة القسطرة مبكرًا جدًا يمكن أن يؤدي إلى احتباس البول، وتوسع المثانة المفرط، وفي النهاية إعادة إدخال القسطرة، وهو بدوره عامل خطر معترف به للإصابة بعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) [11]. وجدت مراجعة كوكران أن التجارب 41 التي شملت 5,759 من المشاركين، وخاصة من الفئات الجراحية، ساهمت في المقارنة بين المدة الأقصر والأطول؛ إن التوازن المحتمل بين الفوائد والأضرار يستدعي مناقشته مع الفرق الجراحية والمرضى باستخدام عملية اتخاذ القرار المشترك [11]. يشير قسم تحديث SHEA 2022 حول تطبيق الإجراءات إلى أن جانبًا رئيسيًا من أي تدخل لتقليل الإصابة بعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة هو الاستدامة، مشيرًا إلى متابعة لمدة 8 سنوات في نظام شؤون المحاربين القدامى، حيث انخفض انتشار القسطرة من 13-25٪ (حسب نوع الوحدة) إلى 7٪ (في جميع الوحدات) بعد تدخل للإزالة المبكرة، وظلت الاستخدامات غير المناسبة منخفضة [1]. يذكر نفس القسم أنه في دراستين كبيرتين (واحدة في نظام شؤون المحاربين القدامى، وواحدة في برنامج شامل قائم على الوحدة لتحسين السلامة غير التابع لنظام شؤون المحاربين القدامى)، انخفضت معدلات الإصابة بعدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في الأقسام الجراحية-الطبية ولكن ليس في وحدات العناية المركزة - وهو نمط قد يعكس جزئيًا ثقافة وممارسات العناية المركزة التي تعتبر القسطرة البولية الساكنة خيارًا افتراضيًا بدلاً من خيار نسبي [1].

تُوصَف بروتوكولات الإزالة التي يقودها الممرضون (NDPs) ضمن برنامج الإزالة الشامل على مستوى المؤسسة في تحديث 2022 لـ SHEA، وهو [1]. يجب أن تستخدم معايير واستثناءات واضحة للاستمرار في الاستخدام، مثل مرضى المسالك البولية بعد الجراحة أو القسطرة التي يتم إدخالها بعد تقييم متخصص صعب. لا يمكن أن تحل طريقة مختصرة (mnemonic) محل هذه المعايير. يجب ألا يكون عدم الحركة أو إصابة الضغط بمفردهما بمثابة مؤشر تلقائي للاحتفاظ بالقسطرة. أظهرت دراسة رصدية سابقة/لاحقة (2025) في مستشفى شؤون المحاربين القدامى انخفاضًا في معدل التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) من 0.99 إلى 0.27 لكل 1,000 يوم قسطرة، وانخفاضًا في نسبة استخدام الجهاز من 14% إلى 12% بعد تطبيق بروتوكول NDP مدعوم بلوحة معلومات للاستخدام ([19]). وجدت دراسة (2022) حول تصميم لوحة المعلومات لحالات متعددة مكتسبة في المستشفى (HACs) أن الأطباء فضلوا لوحات معلومات بنمط "المقياس" التي تعرض المخاطر المتنافسة لالتهاب المسالك البولية المرتبط بالقسطرة، وإصابة الضغط المكتسبة في المستشفى، والسقوط، بدلاً من التنبيهات الإلزامية ([21]). هذه النقطة ذات صلة مباشرة بالمستشفيات التي تفكر في دمج الوقاية من التهاب المسالك البولية المرتبط بالقسطرة في نظام السجلات الطبية الإلكترونية (EMR)، حيث يمكن أن تدعم لوحة معلومات المخاطر المتنافسة قرارات إزالة القسطرة دون فرض قواعد صارمة.

يعرض الجدول 2 مقارنات بين استراتيجيات الإزالة المختارة مع أحكام اليقين ومقاماتها المذكورة في المراجعة الأصلية.

جدول 2. استراتيجيات لإزالة القسطرة البولية الداخلية قصيرة الأمد لدى البالغين (تحليل كوكرين 2021 التجميعي [11]).

المصدر / ملاحظة تفسيرية للجدول 2. تم إعادة إنتاج تقديرات التأثير، وعدد التجارب، وتقييمات اليقين من مراجعة كوكرين 2021 حول استراتيجيات إزالة القسطرة البولية القصيرة الأمد في البالغين (تاريخ البحث 17 مارس 2020) [11]. تم الاحتفاظ بتقييمات اليقين الخاصة بمؤلفي المراجعة (منخفضة، منخفضة جدًا، معتدلة). يلخص الجدول الأدلة الموجودة ولا يقدم نتيجة مجمعة أصلية. في مقارنات "أقصر مقابل أطول"، كان معظم المشاركين من الفئات الجراحية؛ ويطالب مؤلفو المراجعة صراحة بإجراء تجارب مستقبلية على المرضى غير الجراحيين. وتشير الشرطة (—) إلى عدم عرض التقدير وعدد المشاركين.

القساطر الخارجية والقسطرة المتقطعة وحدود البدائل

تُوصى القسطرة الخارجية (مثل قسطرة الذكور التي تشبه الواقي الذكري، وأجهزة تجميع البول الخارجية للإناث) والقسطرة المتقطعة على نطاق واسع كبدائل عندما يكون ذلك مناسبًا سريريًا، ولكن الأدلة التي تدعم تفوقها على القسطرة الساكنة في الوقاية من التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة محدودة. يوصي استعراض 2024 الذي أجراه سكروغز-وودكوفسكي وزملاؤه بأنه يجب النظر في البدائل للقسطرة البولية الداخلية في المرضى المناسبين، ولكنه لا يقدم تقديرات للتأثير [2]. لاحظت مبادرة مركز بوسطن الطبي تحولًا في مخطط التحكم في معدلات التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة بعد إدخال أجهزة سلس البول الخارجية للإناث، جنبًا إلى جنب مع بروتوكولات الإدخال/الإزالة والتعليم حول التوعية بالتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، على الرغم من أن المساهمة النسبية لكل مكون لم يتم تحديدها [16]. يصف تقرير تحسين الجودة 2024 في Cureus من مرفق إعادة تأهيل سعودي يضم 511 سريرًا مشروعًا شاملاً متعدد التخصصات قلل من معدل التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة من 1.28 إلى 0.42 لكل 1,000 يوم قسطرة؛ ويؤكد التقرير على مشاركة المرضى والعائلات في رعاية القسطرة ولكنه لا ينسب بشكل خاص الانخفاضات إلى استخدام القسطرة الخارجية [14].

يُقلل القسطرة المتقطعة من عدد أيام استخدام القسطرة مقارنة بالقسطرة الساكنة المستمرة، ولكن تأثيرها على معدلات الإصابة بالتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) لم يتم تحديده بشكل كافٍ في التجارب العشوائية، ويمكن أن يؤدي استخدام تقنية غير مناسبة إلى مخاطر إضافية. يتضمن تحديث 2022 الصادر عن جمعية SHEA القسطرة المتقطعة ضمن البدائل التي يجب أخذها في الاعتبار، ولكنه لا يقدم تقديرات للتأثير، مما يعكس ضعف الأدلة الداعمة [1]. تشير إرشادات 2009 الصادرة عن جمعية IDSA إلى أن القسطرة المتقطعة هي الأفضل مقارنة بالقسطرة الساكنة المستمرة لدى المرضى الذين يعانون من إصابات في الحبل الشوكي واضطرابات في المثانة تتطلب تفريغ المثانة باستخدام القسطرة، ولكنها لا تقدم أي تقديرات للتأثير على نطاق أوسع من المرضى البالغين الذين يتلقون الرعاية الحادة [17]. تشير ورقة الموقف 2024 الصادرة عن ISID إلى أن المراجعة تؤكد على الاستراتيجيات القائمة على الأدلة للوقاية من التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في مختلف البيئات الصحية، ولكنها لا تقدم تقديرات تفصيلية للتأثير على البدائل للقسطرة الساكنة [7].

تتطلب أجهزة التجميع الخارجية الانتباه إلى الملاءمة، وإصابات الجلد، والتسرب، وموثوقية أحجام البول المجمعة. إنها لا توفر نفس المعلومات حول تفريغ المثانة أو احتباس البول كما هو الحال في نظام التصريف عبر قسطرة ساكنة؛ يجب تحديد متطلبات المراقبة بدلاً من افتراض أنه لا يمكن تسجيل أي كمية من البول الخارج [1]. تعتبر القسطرة الخارجية الأنثوية تقنية حديثة نسبياً؛ تدرج مراجعة Scruggs-Wodkowski (2024) هذه الأجهزة ضمن البدائل ولكنها لا تقدم أي تقديرات للتأثير [2]. أفاد تقرير مركز بوسطن الطبي عن تحول في مخطط التحكم بعد إدخال جهاز PureWick لعلاج سلس البول الأنثوي، إلى جانب بروتوكولات الإدخال/الإزالة، والتثقيف، وتغييرات المراقبة، دون تحديد مساهمة الجهاز بشكل منفصل [16]. يشير المعنى العام إلى أنه يجب اعتبار البدائل للقساطر الساكنة كجزء من مجموعة أوسع، مع بقاء مساهمتها النسبية في الحد من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة غير مؤكدة عند النظر إليها بمعزل عن غيرها.

القساطر المضادة للميكروبات والمثبطة للغشاء الحيوي: تقنية لم تصبح جاهزة بعد للاعتماد الشامل

أظهرت مراجعة منهجية لـ 2025 حول التدخلات الوقائية لـ CAUTI (12 دراسة، تم فحص 9,476 عنوانًا) أن المحاليل المطهرة، والقسطرات المتخصصة (بما في ذلك "قسطرة BIP Foley" وأنواع مطلية بسبيكة الفضة)، والجلسات التعليمية قللت جميعها بشكل كبير من معدلات CAUTI، مع أقصى انخفاض تم الإبلاغ عنه بنسبة 94٪ عبر الدراسات المحددة التي تم تضمينها [8]. هذا هو ملخص التخفيضات المبلغ عنها في ملخص المراجعة، وليس تأثير منتج معزول تم التحقق منه بشكل مستقل. لا تثبت أكبر التأثيرات المبلغ عنها الفائدة المعزولة لتقنية واحدة. تشمل التفسيرات البديلة المحتملة تأثيرات الحزمة المجمعة، والتغييرات المتزامنة في استخدام القسطرة، والتغييرات في تعريف المراقبة. لا توصي تحديثات 2022 SHEA باستخدام القسطرات المضادة للميكروبات بشكل روتيني، وتلاحظ إرشادات 2009 IDSA أن القسطرات المضادة للميكروبات لم تثبت بشكل قاطع أنها تقلل من CAUTI المصحوب بأعراض بطريقة تبرر اعتمادها بشكل روتيني [1,17]. وجدت تجربة عشوائية مزدوجة التعمية متعددة المراكز لـ 2024 حول المعالجة المسبقة للقسطرات باستخدام بخاخ JUC في 264 مريض صيني يعانون من احتباس حاد في البول (وجميعهم من الذكور وفقًا للتقرير) أن معدل حدوث CAUTI في مجموعة JUC كان أقل بكثير من مجموعة الدواء الوهمي (p < 0.01)، مع عدم وجود تكوين للغشاء الحيوي في اليوم 5 في مجموعة JUC مقارنة بوجود غشاء حيوي مرئي في مجموعة الدواء الوهمي [22]. تصف الورقة المصدر هذا بأنه أول تقرير عن تثبيط الغشاء الحيوي على القساطر الساكنة في مرضى CAUTI، ولكن التركيز على منتج واحد، والتقييمات السريرية وتقييمات الزرع الميكروبي حتى اليوم 7، مع الإبلاغ عن ملاحظات الغشاء الحيوي في اليوم 5، وعدم التكامل مع استراتيجية إزالة أوسع يحد من إمكانية تعميم النتائج. يؤكد ملخص ورقة موقف ISID على الوقاية القائمة على الأدلة في مختلف البيئات الصحية، ولكنه لا يتحقق بشكل مستقل من توصية خاصة بالمنتج [7]. يتم دعم التوصية ضد استخدام القسطرات المشبعة بمضادات الميكروبات بشكل روتيني في هذه المراجعة من خلال إرشادات SHEA التي تم فحصها [1].

إن الرقم الرئيسي الذي ورد في المراجعة المنهجية 2025، والذي يشير إلى "انخفاضات تصل إلى 94%"، يستدعي الحذر الشديد، حيث قد يعكس هذا الرقم تأثير مجموعة من التدخلات مجتمعة، وليس تأثير أي تقنية منفردة؛ ويشير مؤلفو المراجعة أنفسهم إلى أن الأبحاث المستقبلية يجب أن تستمر في استكشاف تدخلات متنوعة ومحددة السياق لمعالجة العوائق التي تحول دون الوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) [8]. يعكس تصنيف التحديث 2022 الصادر عن SHEA للقسطرات المضادة للميكروبات على أنها ليست ممارسة أساسية هذا الشك [1]. بالنسبة للمستشفيات التي تفكر في اعتماد تقنيات قسطرة جديدة، فإن الموقف المبرر هو أن يتم ذلك في إطار بحثي أو تقييمي، وليس كبديل شامل للمكونات الأساسية للمجموعة التدخلية.

النطاق الأوسع للأضرار الناجمة عن القسطرة.

تتميز النسخة المحدثة من 2022 SHEA بتركيزها الصريح على الأضرار المرتبطة بالقسطرة والتي تتجاوز عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI)، بما في ذلك البيلة الجرثومية غير المصنفة كعدوى بولية مرتبطة بالقسطرة، والبيلة بالمبيضات، والصدمات، وعدم راحة المريض، ومساهمة استخدام القسطرة في قلة الحركة، والهذيان، وزيادة مدة الإقامة في المستشفى [1]. تشير مراجعة 2024 التي أجراها سكروغز-وودكوفسكي وزملاؤه إلى أن أكبر عامل خطر قابل للتعديل لتطور عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة هو مدة القسطرة، بما في ذلك وضع القسطرة الساكنة ابتداءً عندما قد لا يكون ذلك ضروريًا، وأنه يجب النظر في بدائل للمرضى المناسبين [2]. تسلط وثيقة الموقف 2024 الصادرة عن ISID الضوء على الاختلافات في معدلات عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، وتكاليف الرعاية الصحية، وزيادة مدة الإقامة في المستشفى، ومعدلات الوفيات بين البلدان ذات الدخل المرتفع والبلدان ذات الدخل المنخفض/المتوسط، مما يؤكد أن العبء السريري والاقتصادي للأضرار المرتبطة بالقسطرة يتجاوز بكثير حدث عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة نفسه [7].

تشمل الأضرار غير المعدية إصابات مجرى البول، وتكوّن التضيقات، والانزعاج في المثانة المرتبط بالقسطرة، مما قد يؤدي إلى طلب زراعة البول غير المناسبة ووصف مضادات الميكروبات. توصي تحديثات SHEA (2022) بأن تتتبع المستشفيات استخدام القسطرة، ونسبة العدوى المعيارية (SIR)، ومثاليًا ممارسات طلب زراعة البول في وقت واحد، حيث يمكن أن تؤدي الأولويات المتنافسة مثل منع السقوط ومنع الإصابات الناتجة عن الضغط إلى الاحتفاظ بالقسطرة بشكل غير مناسب ([1,21]). وجدت دراسة حول تصميم لوحة المعلومات أن الممارسين السريريين يفضلون المقاييس التي تُظهر المخاطر المتنافسة للإصابة، والإصابات الناتجة عن الضغط، والسقوط؛ ولم تثبت اختبارات التفضيل الفعالية السريرية ([21]). تؤكد مجموعة المرضى المسنين الداخليين الموصوفة سابقًا الحاجة إلى مراقبة الأضرار التي تلحق بالمرضى جنبًا إلى جنب مع أحداث المراقبة، في حين أن تصميمها القائم على الملاحظة يمنع من إسناد هذه الأضرار إلى عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) وحدها ([10]).

أظهرت دراسة مقطعية (2022) شملت (301) من أفراد التمريض في مستشفى تعليمي تحويلي في ماليزيا أن معارف أفراد التمريض ومواقفهم بشأن الوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) كانت جيدة بشكل عام، ولكن الموقف يفسر نسبة أكبر من التباين في الممارسة المتصورة مقارنة بالمعرفة ([23]). التصميم القائم على الإبلاغ الذاتي لا يثبت السلوكيات المرصودة للعناية بالقسطرة أو تأثيرات على المرضى. هذا الارتباط يتفق مع، بدلاً من أن يكون دليلاً على، التأكيد الذي ورد في تحديث (2022) الصادر عن (SHEA) على المكونات الاجتماعية والتكيفية للتنفيذ، بما في ذلك الأمان النفسي وإشراك أصحاب المصلحة، بدلاً من الاعتماد فقط على الحلول التقنية ([1]).

التطبيق، والمكونات الاجتماعية التكيفية، والاستدامة.

يخصص تحديث SHEA لـ 2022 مساحة كبيرة لاستراتيجيات التنفيذ، مع التأكيد على أن منع عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة يتطلب التركيز على كل من المكونات التقنية والاجتماعية التكيفية (أو السلوكية) [1]. يُوصى بنموذج 4-Es (التفاعل، والتثقيف، والتنفيذ، والتقييم)، الذي تم تطويره في الأصل لتقليل عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة المركزية، للوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة [1]. وجدت دراسة في ولاية ميشيغان، المشار إليها بـ 2013، والتي تم الاستشهاد بها في تحديث SHEA، أن المستشفيات التي شاركت في مبادرات تهدف إلى تقليل العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية واستخدمت ماسحات المثانة، وأوامر الإيقاف، والتذكيرات، أو إزالة القسطرة التي تبدأها الممرضة، حققت انخفاضًا بنسبة 25٪ تقريبًا في معدلات عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة مقارنة بالمستشفيات الأخرى [1]. أظهرت دراسة شملت 7 مستشفيات تابعة لإدارة شؤون المحاربين القدامى، والتي تم الاستشهاد بها في نفس الوثيقة، انخفاضًا كبيرًا في معدلات عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في الأقسام الجراحية والطبية (من 2.4 إلى 0.8 لكل 1,000 يوم قسطرة؛ قيمة p = 0.001) ولكن لم يكن هناك تغيير كبير في معدلات وحدة العناية المركزة [1]. أدى تدخل برنامج السلامة الشامل القائم على الوحدة (CUSP) في أكثر من 900 وحدة في مستشفى غير تابع لإدارة شؤون المحاربين القدامى إلى تقليل معدلات عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في الأقسام الجراحية والطبية (من 2.40 إلى 2.05 لكل 1,000 يوم قسطرة) ولكن مرة أخرى ليس في وحدات العناية المركزة [1]. تشير نفس الوثيقة إلى أن نموذج CUSP قد تم استخدامه في وحدات العناية المركزة ذات المعدلات الأساسية المرتفعة؛ وكشفت هذه التجربة السلبية عن الحاجة إلى تطوير نموذج جديد لمثل هذه البيئات [1].

أظهرت دراسة شبه تجريبية برازيلية (2021) أجريت على خمس وحدات عناية مركزة عامة، حيث تم تطبيق تدخلات نموذج التحسين BTS-IHI على مدار (18) شهرًا، انخفاضًا متوسطًا شهريًا في كثافة حدوث عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) قدره 0.351 (قيمة p = 0.009)، مع انخفاض نهائي بنسبة (45)٪، في حين انخفض كثافة حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VAP) بشكل ملحوظ، ولم يحدث أي تغيير ملحوظ في معدل حدوث عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة المركزية (CLABSI) ([24]). لم يشهد طول الإقامة أو معدل الوفيات أي تغيير كبير ([24]). تشير ورقة موقف (2024) الصادرة عن ISID إلى أن تطبيق استراتيجيات وقائية قائمة على الأدلة يمكن أن يقلل من معدلات حدوث عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، ويقلل من التكاليف المرتبطة بها، ويعزز نتائج المرضى في البلدان ذات الدخل المرتفع والمنخفض/المتوسط ([7]). نسبت دراسة (2021) أجريت في وحدة جراحية الاستدامة إلى التواصل اليومي من خلال اجتماع متعدد التخصصات على مستوى المستشفى يركز على السلامة ([20]).

تذكر تحديثات 2022 SHEA متابعة لمدة 8 سنة في نظام تابع لإدارة شؤون المحاربين القدامى، حيث انخفض انتشار استخدام القسطرة من 13–25% (حسب نوع الوحدة) إلى 7% (في جميع الوحدات) بعد تدخل يهدف إلى إزالة القسطرة في وقت مبكر، وظلت حالات الاستخدام غير المناسب منخفضة [1]. تصف تحديثات SHEA مبادرة لمدة 4 سنة في مستشفى جامعة ديوك، والتي أظهرت انخفاضًا مستمرًا في استخدام زراعة البول، واستخدام القسطرة، والتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI)؛ ويتم الاستشهاد بهذه المبادرة الأساسية هنا من خلال الإرشادات التي تم فحصها [1]. تؤكد هذه النتائج أن الاستدامة تتطلب اهتمامًا مستمرًا بدلاً من تدخل لمرة واحدة.

يُقارن الجدول 3 بين نتائج البرامج المختلفة التي تم الإبلاغ عنها، ويفصل بين الإعداد والتصميم وبين تحديد الأثر.

الجدول 3. نتائج مبادرة مختارة لمنع عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة في المستشفيات، بما في ذلك تقرير واحد من مرفق إعادة التأهيل.

المصدر / ملاحظة تفسيرية للجدول 3. معظم الإدخالات هي مبادرات ذات مقارنة قبل التدخل وبعده أو مبادرات شبه تجريبية؛ تستخدم المقارنة في ولاية ميشيغان مقارنات استطلاعية ومراقبة بدلاً من تصميم تقليدي قبل وبعد التدخل. هذه التصميمات عرضة للتشويش والاختلافات في تحديد الحالات والاتجاهات الزمنية، على الرغم من أن مساهمة أي تحيز معين لم يتم تحديدها لكل تقرير مدرج. إدخال "مدينة السلطان بن عبد العزيز الإنسانية" هو تقرير منشأة إعادة تأهيل واحدة وليس تقديرًا على المستوى الوطني. يلخص الجدول النتائج المبلغ عنها ولا يقدم نتيجة مجمعة أصلية. يتم الاستشهاد بإدخالات ميشيغان و 7-VA و CUSP غير التابعة لإدارة شؤون المحاربين القدامى من خلال تحديث SHEA 2022 [1].

إمكانية التطبيق في المملكة العربية السعودية وأولويات البحث الممكنة.

لا يثبت هذا الاستعراض وجود أو عدم وجود نظام مراقبة وطني سعودي، أو توافق مع معايير مكافحة العدوى، أو وجود تقييمات محلية منشورة. تتضمن قائمة المراجع المختارة دراسة "2024 Cureus" لتحسين الجودة من مدينة سلطان بن عبد العزيز الإنسانية، وهي منشأة إعادة تأهيل تضم 511 سريراً، والتي تصف مشروعاً متعدد التخصصات للوقاية من التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI)، مما أدى إلى انخفاض معدل الإصابة من 1.28 إلى 0.42 لكل 1,000 يوم قسطرة [14]. هذا تقرير صادر عن منشأة إعادة تأهيل واحدة، ولا ينبغي اعتباره بمثابة تقدير عام للعناية الحادة في المملكة العربية السعودية. تسلط ورقة موقف "2024 ISID" الضوء على الاختلافات في معدلات الإصابة بالتهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، وتكاليف الرعاية الصحية، وفترات الإقامة الطويلة في المستشفى، ومعدلات الوفيات بين البلدان ذات الدخل المرتفع والبلدان ذات الدخل المنخفض/المتوسط، وهو أمر ذو صلة مباشرة بتصميم برنامج بحثي سعودي [7]. يجب الاعتراف بحدود الأدلة المختارة في هذا الاستعراض: أي بيانات حول إمكانية تطبيقها في المملكة العربية السعودية الواردة أدناه يتم تقديمها على أنها أولويات مقترحة للبحث والتقييم، وليس على أنها ادعاءات حول التبني أو التأثيرات المحلية الحالية.

في ضوء هذا السياق، فإن الأولويات المقترحة التالية تستحق تقييمًا محليًا لمدى جدواها:

1. علم الأوبئة المحلي الموحّد. يمكن أن يُقرن مسح متعدد المراكز لانتشار العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية في نقطة زمنية محددة في مستشفيات الرعاية الحادة للبالغين في السعودية بترصد طولي لأحداث عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، وأيام القسطرة، وأيام المرضى، وطلبات زرع البول. تتطلب معدلات الحدوث واستخدام الأجهزة مقامات طولية؛ وتتطلب أي نسبة عدوى معيارية (SIR) أو نسبة استخدام معيارية (SUR) خط أساس تنبؤيًا ملائمًا ومتحققًا من صلاحيته للسياق المحلي. يقدّم المسح الأمريكي متعدد الولايات لعام 2014 [5] والمسح الأسترالي لستة مستشفيات لعام 2014 [9] نموذجين منهجيين.

2. تقييم مكونات الحزمة. دراسة عملية عشوائية على مستوى المجموعات أو دراسة متدرجة تقارن بين حزمة أساسية (تحديد المؤشرات المناسبة، وإدخال معقم، وتصريف مغلق، ومراجعة يومية، وإزالة بقيادة الممرضة) وبين حزمة أساسية بالإضافة إلى مكون خاص بالسياق (مثل تذكير مدمج في السجل الطبي الإلكتروني، أو لوحة معلومات للمخاطر المتنافسة، أو بروتوكول قسطرة خارجي) من شأنها أن تولد أدلة خاصة بالسياق. إن دعوة مراجعة كوكرين 2021 لإجراء تجارب على المرضى غير الجراحيين ذات صلة مباشرة [11].

3. نتائج استخدام القسطرة الخارجية والقسطرة المتقطعة. دراسة مستقبلية قائمة على تتبع مجموعة أو تسجيل بيانات حول القسطرات الخارجية (بما في ذلك أجهزة تجميع البول الخارجية للإناث) والقسطرة المتقطعة في مجموعات البالغين المناسبة، مع تحديد نقاط نهاية واضحة تشمل التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، والأضرار غير المعدية، والنتائج التي يبلغ عنها المرضى، ستعالج فجوة كبيرة في الأدلة تم تسليط الضوء عليها في مراجعة Scruggs-Wodkowski 2024 [2].

4. توقيت إزالة القسطرة في الفئات غير الجراحية. تشير مراجعة كوكران 2021 بشكل صريح إلى أن معظم الأدلة المتعلقة بقصر أو إطالة مدة استخدام القسطرة تأتي من الفئات الجراحية، وتدعو إلى إجراء تجارب مستقبلية على المرضى غير الجراحيين [11]. يمكن للدراسات متعددة المراكز في المملكة العربية السعودية والتي تشمل الفئات الطبية، وكبار السن، وفئات رعاية التوليد أن تعالج هذا النقص.

5. دمج لوحة معلومات المخاطر المتنافسة. وجدت دراسة تصميم لوحة المعلومات 2022 أن الممارسين السريريين يفضلون التصميمات المرئية على شكل مقياس ولم يرغبوا في وجود تنبيهات إلزامية [21]. ستتناول دراسة متعددة المراكز حول لوحة معلومات المخاطر المتنافسة المدمجة في نظام السجلات الطبية الإلكترونية (التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة، وإصابات الضغط، والسقوط) في الفئات السكانية الطبية والمسنة سؤالًا يتعلق بالتنفيذ العملي المباشر.

6. توحيد معايير تعريف المراقبة. دراسة مقطعية تقارن تحديد عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) وفقًا لمعايير نظام المراقبة الوطني للصحة (NHSN) 2015 مقابل المعايير التي سبقت 2015 في نفس المستشفيات السعودية، مما سيقدّر كمّيًا مساهمة التغييرات في التعريف في الاتجاهات المبلغ عنها لمعدلات CAUTI، مع معالجة المخاوف الصريحة التي أثارتها تحديثات جمعية مكافحة العدوى في المستشفيات الأمريكية (SHEA) 2022، والتي تشير إلى أن الانخفاض الظاهري في معدلات العدوى قد يعكس تغييرات في المقام [1].

7. تقييم المعرفة-الموقف-الممارسة (KAP). سيؤدي إجراء مسح وطني لتقييم KAP يشمل الممرضين والأطباء وموظفي مكافحة العدوى (IPC) حول دواعي استخدام القسطرة البولية، والبدائل المتاحة، وممارسات الوقاية، إلى توسيع نطاق الدراسة المقطعية الماليزية لعام 2022 [23] لتشمل السياق السعودي، وتوفير معلومات لدعم برامج التثقيف التوجيهي.

تم صياغة هذه الأولويات على أنها أهداف بحث وتقييم، وليس على أنها ادعاءات تتعلق بالتطبيق.

التوترات والتناقضات والقيود في الأدلة

هناك عدة نقاط خلاف تستدعي الإقرار الصريح بها. أولاً، تشير الأدبيات باستمرار إلى انخفاض كبير في معدلات التهابات المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة (CAUTI) بعد تطبيق حزم متعددة الجوانب، ولكن خطر التحيز في 143 من 144 دراسات في التحليل التلوي لشرايبر كان مرتفعًا، والتصاميم قبل/بعد عرضة بشكل خاص للتغييرات في تعريف المراقبة وممارسات طلب زرع البول [1,6]. ثانيًا، وجدت مراجعة 2021 في كوكران أدلة ذات مستوى معتدل من اليقين تشير إلى أن قصر مدة القسطرة يقلل من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة والمصحوبة بأعراض، ولكن أدلة ذات مستوى منخفض من اليقين تشير إلى أنها قد تزيد من الحاجة إلى إعادة القسطرة؛ يجب توصيل المقايضة المحتملة دون المبالغة في اليقين بشأن نتيجة إعادة القسطرة [11]. ثالثًا، قد يعكس تقرير المراجعة المنهجية 2025 عن الانخفاضات "التي تصل إلى 94%" باستخدام المحاليل المطهرة والقسطرات المتخصصة، جزئيًا تأثيرات الحزم المجمعة بدلاً من تأثير أي تقنية واحدة [8]؛ لا توصي تحديثات 2022 SHEA بالقسطرات المضادة للميكروبات كممارسة أساسية [1].

رابعًا، يبدو أن هناك اختلافًا في فعالية التدخلات الوقائية لـ CAUTI بين الأقسام الجراحية الطبية ووحدات العناية المركزة – حيث فشلت دراستان أمريكيتان كبيرتان (VA و CUSP غير التابعة لـ VA) في خفض معدلات الإصابة في وحدات العناية المركزة – مما يشير إلى أن ثقافة وممارسات العناية المركزة تمثل هدفًا متميزًا يتطلب استراتيجيات تنفيذ مختلفة، على الرغم من أن عدم وجود تأثير في تلك الدراسات لا يثبت بحد ذاته وجود علاقة سببية [1]. خامسًا، لا يزال الدليل التجريبي المتعلق بالقسطرة الخارجية محدودًا؛ فقد لاحظت مبادرة مركز بوسطن الطبي تحولًا في مخطط التحكم بعد إدخال جهاز خارجي للإناث، ولكن لم يتم عزل مساهمته عن المكونات المتزامنة أو التغييرات في المراقبة [16]. سادسًا، الدراسة العشوائية المضبوطة متعددة المراكز لعام 2024 لـ JUC Spray Dressing، على الرغم من أنها واعدة، إلا أنها دراسة لمنتج واحد مع تقييمات سريرية حتى اليوم 7 وملاحظة للأغشية الحيوية في اليوم 5 ولا تتناول التكامل مع استراتيجية إزالة أوسع [22].

توجد أيضًا قيود واضحة في هذا الاستعراض. كان البحث في الأدبيات بحثًا موجّهًا نحو الصلة في قاعدة بيانات PubMed، وليس استعراضًا منهجيًا؛ ولم يتم إجراء أي تسجيل للبروتوكول، أو استخلاص مزدوج بشري، أو تقييم رسمي لخطر التحيز، أو تقييم GRADE. تشكل المراجع الـ 24 المذكورة مجموعة فرعية مُختارة، واستبعاد قواعد بيانات إضافية (Embase، وCINAHL، وCochrane) يعني أن بعض الدراسات ذات الصلة ربما لم يتم تضمينها. لم يتم فحص معظم الدراسات الأولية المذكورة والعديد من الاستعراضات المذكورة بشكل كامل؛ ويتم الإبلاغ عن تقديرات التأثير من الاستعراضات المنهجية مع المؤهلات الأصلية لمؤلفيها. يعني عدم وجود تحليل للترصد يمثل السكان على المستوى الوطني في المملكة العربية السعودية في قائمة المراجع المختارة أن جميع البيانات المتعلقة بإمكانية تطبيقها في المملكة العربية السعودية يتم تقديمها على أنها أولويات بحثية، وليس على أنها ادعاءات حول التبني المحلي أو تحسين النتائج. تحديث 2022 SHEA هو إرشادات الخبراء بناءً على الأدلة حتى 2021، وليس تجربة عشوائية جديدة [1]، ويجب تفسير توصياته وفقًا لذلك. ورقة الموقف 2024 ISID هي بيان توافقي، وتعكس توصياتها حكم لجنة الخبراء بدلاً من الأدلة الأولية [7]. السجلات المرجعية متاحة للجمهور؛ والنصوص الكاملة المذكورة متاحة بموجب شروط الوصول الخاصة بالمصدر، وليست جميع المصادر متاحة بنظام الوصول المفتوح.

خريطة دورة حياة جهاز القسطرة.

يوضح الشكل 2 مخططًا لدورة حياة جهاز القسطرة، باعتباره تسلسلًا نوعيًا للرعاية والتقييم.

الشكل 2. خريطة لدورة حياة الجهاز مستندة إلى المصادر للوقاية من عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة لدى البالغين في المستشفى. تنفّذ أنظمة التذكير وإزالة القسطرة بمبادرة من التمريض برنامج الإزالة الأساسي، ولا تمثل أثرًا تقنيًا مثبتًا بصورة مستقلة. تنطوي مدة القسطرة الأقصر على موازنة بين انخفاض خطر العدوى المصحوبة بأعراض واحتمال إعادة القسطرة. الخريطة تركيب نوعي؛ وتوضح الأسهم تسلسلًا للرعاية والتقييم، لا فوائد مقاسة أو أحجام تأثير سببي أو نتائج محلية مضمونة.

ملاحظة المصدر والتفسير للشكل 2. تركيب نوعي فقط. لا يتضمن آثارًا مقاسة أو أعداد مرضى أو درجات أو فوائد محلية مُلاحظة. المصادر [1,11]؛ الجداول 1–3 وبرنامج الإزالة ضمن ممارسات SHEA الأساسية الذي تم فحصه.

الخلاصة

تدعم الإرشادات التي تم فحصها الاستخدامات المناسبة، وإدخال الجهاز بتقنية معقمة، والتصريف المغلق، والتقييم اليومي للحاجة، والإزالة في الوقت المناسب، بما في ذلك بروتوكولات الإزالة التي يقودها التمريض وأنظمة التذكير [1]. يتطلب توقيت الإزالة اتخاذ احتياطات للوقاية من احتباس البول؛ تشير الأدلة المقدمة من "كوكرين" إلى أن المدة الأقصر مفضلة للوقاية من العدوى، مع تحديد احتمال زيادة الحاجة إلى إعادة إدخال القسطرة [11]. تظل البدائل وخيارات التكنولوجيا خاصة بالفئة السكانية والمنتج.

غالبًا ما تُظهر دراسات حزم التدخلات تحسنًا في نتائج المراقبة، ولكن معدلات العدوى، ونسبة العدوى المعيارية (SIR)، والاستخدام هي مقاييس مختلفة. تحد التغييرات المتزامنة في الترصد أو طلب زرع البول، والمكونات غير المتجانسة، والتصميمات الرصدية من إمكانية تحديد الأسباب بدقة ([1,6,12,15]). يجب تقييم الممارسات التقنية مع دعم اجتماعي وتكيفي والأضرار التي تلحق بالمرضى ([1,21]).

يمكن للبحوث السعودية تقييم المقامات المحلية، والبدائل، وسلامة الإزالة، وتنفيذ الحزم العلاجية دون استنتاج فعالية على المستوى الوطني بناءً على تقرير واحد صادر عن مرفق إعادة تأهيل. لا يقدم هذا العرض الموجز أي تقدير مجمع جديد، أو إرشادات، أو مجموعة بيانات محلية للمرضى؛ وتظل القيود المتعلقة بالتغطية النصية الكاملة الانتقائية وتصميم المصدر واضحة.

إقرارات

التمويل والمصالح المتضاربة. لم يتم تقديم معلومات حول التمويل أو المصالح المتضاربة الخاصة بالمؤلفين لهذه المخطوطة. لا يتم التأكيد على عدم وجود تمويل أو مصالح.

الأخلاقيات والموافقة. يهدف هذا الاستعراض القصصي المركّز إلى تلخيص المواد المنشورة ولا يتضمن أي تجنيد جديد للمشاركين أو تدخلات أو جمع بيانات على مستوى المرضى. لم يتم الإبلاغ عن قرار مؤسسي؛ ولا يُدّعى الحصول على موافقة أخلاقية أو إعفاء أو إعفاء من اشتراط الموافقة.

توفر البيانات. البيانات الوصفية وملخصات PubMed المذكورة متاحة للعامة. تعتمد إمكانية الوصول إلى النصوص الكاملة وحقوق إعادة الاستخدام على كل مصدر. يذكر المؤلفون أنهم يحتفظون بإثباتات البحث المركّز وسجلات للتحقق من المصادر. لم يتم إنشاء مجموعة بيانات جديدة للمرضى.

المراجع

1. Patel PK, Advani SD, Kofman AD, Lo E, Maragakis LL, Pegues DA, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(8):1209-1231. doi:10.1017/ice.2023.137. PMID:37620117. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37620117/

2. Scruggs-Wodkowski E, Kidder I, Meddings J, Patel PK. Urinary Catheter-Associated Infections. Infect Dis Clin North Am. 2024;38(4):713-729. doi:10.1016/j.idc.2024.07.006. PMID:39261137. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39261137/

3. Rubi H, Mudey G, Kunjalwar R. Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI). Cureus. 2022;14(10):e30385. doi:10.7759/cureus.30385. PMID:36407206. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36407206/

4. Venkataraman R, Yadav U. Catheter-associated urinary tract infection: an overview. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2023;34(1):5-10. doi:10.1515/jbcpp-2022-0152. PMID:36036578. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036578/

5. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, Beldavs ZG, Dumyati G, Kainer MA, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370(13):1198-208. doi:10.1056/NEJMoa1306801. PMID:24670166. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24670166/

6. Schreiber PW, Sax H, Wolfensberger A, Clack L, Kuster SP, Swissnoso. The preventable proportion of healthcare-associated infections 2005-2016: Systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(11):1277-1295. doi:10.1017/ice.2018.183. PMID:30234463. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30234463/

7. Rosenthal VD, Memish ZA, Nicastri E, Leone S, Bearman G. Preventing catheter-associated urinary tract infections: A position paper of the International Society for Infectious Diseases, 2024 update. Int J Infect Dis. 2025;151:107304. doi:10.1016/j.ijid.2024.107304. PMID:39551089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39551089/

8. Li N, Shi R, Sun Y, Chen Q. Effective interventions to prevent catheter-associated urinary tract infections: a systematic review. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2025;67:e61. doi:10.1590/S1678-9946202567061. PMID:41059852. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41059852/

9. Gardner A, Mitchell B, Beckingham W, Fasugba O. A point prevalence cross-sectional study of healthcare-associated urinary tract infections in six Australian hospitals. BMJ Open. 2014;4(7):e005099. doi:10.1136/bmjopen-2014-005099. PMID:25079929. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25079929/

10. Shen L, Fu T, Huang L, Sun H, Wang Y, Sun L, et al. 7295 elderly hospitalized patients with catheter-associated urinary tract infection: a case-control study. BMC Infect Dis. 2023;23(1):825. doi:10.1186/s12879-023-08711-0. PMID:38001413. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38001413/

11. Ellahi A, Stewart F, Kidd EA, Griffiths R, Fernandez R, Omar MI. Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;6(6):CD004011. doi:10.1002/14651858.CD004011.pub4. PMID:34184246. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34184246/

12. Riley MM, Tung WC, Tofanelli C. Nurse-led implementation of evidence-based bundles to reduce CAUTIs in an academic acute care hospital: A four-year longitudinal quasi-experimental study. Appl Nurs Res. 2025;85:152004. doi:10.1016/j.apnr.2025.152004. PMID:40921508. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921508/

13. Durant DJ. Nurse-driven protocols and the prevention of catheter-associated urinary tract infections: A systematic review. Am J Infect Control. 2017;45(12):1331-1341. doi:10.1016/j.ajic.2017.07.020. PMID:28982611. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28982611/

14. Plando R, Obaid L, Al Baker AS, Khan O, Solatorio M, De Leon BJ, et al. Prevention and Control of Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI): A Patient Safety and Quality Improvement Project. Cureus. 2024;16(10):e72105. doi:10.7759/cureus.72105. PMID:39575052. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39575052/

15. Ruan C, Shi S, Shen Z, Guo L, Gong L. Effect of precision management scheme based on the best evidence summary on reducing catheter-associated urinary tract infection. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2023;48(9):1333-1342. doi:10.11817/j.issn.1672-7347.2023.230173. PMID:38044644. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38044644/

16. Van Decker SG, Bosch N, Murphy J. Catheter-associated urinary tract infection reduction in critical care units: a bundled care model. BMJ Open Qual. 2021;10(4). doi:10.1136/bmjoq-2021-001534. PMID:34949580. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34949580/

17. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(5):625-63. doi:10.1086/650482. PMID:20175247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20175247/

18. Septimus EJ, Moody J. Prevention of Device-Related Healthcare-Associated Infections. F1000Res. 2016;5. doi:10.12688/f1000research.7493.1. PMID:26918162. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26918162/

19. Kamel M, Harris N, Berry A, Warsavage T, Bessesen MT, Kon SE. Implementation of a nurse-driven protocol for indwelling urinary catheter removal and novel utilization dashboard: a pre/postintervention observational study. Ther Adv Infect Dis. 2025;12:20499361251317900. doi:10.1177/20499361251317900. PMID:39935857. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39935857/

20. Gauron G, Bigand T. Implementation of evidence-based strategies to reduce catheter-associated urinary tract infections among hospitalized, post-surgical adults. Am J Infect Control. 2021;49(6):843-845. doi:10.1016/j.ajic.2020.11.016. PMID:33221473. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33221473/

21. Makic MBF, Stevens KR, Gritz RM, Wald H, Ouellet J, Morrow CD, et al. Dashboard Design to Identify and Balance Competing Risk of Multiple Hospital-Acquired Conditions. Appl Clin Inform. 2022;13(3):621-631. doi:10.1055/s-0042-1749598. PMID:35675838. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35675838/

22. He W, Ma P, Li L, Wang D, Li X, Wen X, et al. Efficacy and safety of preventing catheter-associated urinary tract infection by inhibiting catheter bacterial biofilm formation: a multicenter randomized controlled trial. Antimicrob Resist Infect Control. 2024;13(1):96. doi:10.1186/s13756-024-01450-0. PMID:39218889. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39218889/

23. Mong I, Ramoo V, Ponnampalavanar S, Chong MC, Wan Nawawi WNF. Knowledge, attitude and practice in relation to catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) prevention: A cross-sectional study. J Clin Nurs. 2022;31(1-2):209-219. doi:10.1111/jocn.15899. PMID:34105196. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34105196/

24. de Melo LSW, de Abreu MVM, de Oliveira Santos BR, das Graças Washington Casimiro Carreteiro M, de Souza MFAM, de Albuquerque MCAL, et al. Partnership among hospitals to reduce healthcare associated infections: a quasi-experimental study in Brazilian ICUs. BMC Infect Dis. 2021;21(1):212. doi:10.1186/s12879-021-05896-0. PMID:33632137. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33632137/